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8 Servicios que Medicare Advantage no cubrirá sin la aprobación previa

Foto de Alexander Raths / Shutterstock.com

Si tiene Medicare, o está a punto de inscribirse en el programa de seguro médico del gobierno, tenga cuidado de tomar decisiones no informadas. Te pueden costar.

Cada nuevo afiliado de Medicare debe elegir entre los dos tipos principales de planes de Medicare: Original Medicare y Medicare Advantage. Los afiliados existentes también deben sopesar esta opción durante la inscripción abierta.

La opción que elija determinará si está o no sujeto a requisitos de autorización previa, lo que puede hacer que su aseguradora se niegue a pagar un servicio de atención médica.

Original Medicare, también conocido como Medicare tradicional, no requiere autorización previa para la gran mayoría de los servicios. Por el contrario, Medicare Advantage a menudo hace requerir tales autorizaciones previas.

Un análisis reciente realizado por la organización sin fines de lucro Kaiser Family Foundation (KFF) encontró que el 80 por ciento de las personas con Medicare Advantage están inscritas en planes que requieren autorización previa para al menos un servicio cubierto por Medicare.

¿Qué es la autorización previa?

La autorización previa requiere que los afiliados obtengan la aprobación del plan antes de acceder a un servicio de atención médica en particular. Si el plan no aprueba el servicio de antemano, es posible que el plan no pague por el servicio, lo que deja al paciente en apuros por el costo.

Idealmente, la autorización previa disuade la atención médica innecesaria y el fraude. Sin embargo, en realidad, la autorización previa puede retrasar o impedir el acceso a la atención médica necesaria, de acuerdo con KFF y el Centro de Derechos de Medicare sin fines de lucro.

Según el centro, los pacientes tienen 60 días para apelar si una aseguradora se niega a cubrir un servicio. Pero si los pacientes pierden ese plazo, serán responsables de pagar el servicio de su bolsillo.

8 requisitos comunes de autorización previa

El análisis de KFF encontró que los planes Medicare Advantage frecuentemente requieren que los afiliados obtengan autorización previa para varios tipos de servicios de atención médica, incluidos los siguientes ocho:

  • Equipo médico duradero: El 73 por ciento de los afiliados a Medicare Advantage tienen planes que requieren autorización previa para este servicio.
  • Medicamentos de la Parte B (administrados por un médico): 71 por ciento
  • Estancias en centros de enfermería especializada: 71 por ciento
  • Hospitalizaciones hospitalarias: 70 por ciento
  • Servicios de ambulancia: 62 por ciento
  • Servicios de salud a domicilio: 62 por ciento
  • Procedimientos, laboratorios y pruebas.: 61 por ciento
  • Servicios de salud mental: 57 por ciento

El análisis señala que los planes Medicare Advantage generalmente usan autorización previa para "servicios de costo relativamente alto utilizados por afiliados con necesidades médicas significativas". Los primeros cuatro servicios enumerados anteriormente se encuentran entre los más costosos.

Lo que significa para ti

Esto no significa que deba elegir automáticamente Medicare Original sobre Medicare Advantage. Si bien los planes Medicare Advantage a veces vienen con restricciones que los planes tradicionales de Medicare no tienen, los primeros también ofrecen beneficios que quizás no obtenga en los planes Original Medicare.

Por ejemplo, como señalamos en ?7 hechos que debe saber sobre Medicare?, los planes Medicare Advantage generalmente incluyen cobertura de medicamentos, mientras que los planes tradicionales no. Las personas con un plan Original Medicare deben comprar cobertura de medicamentos, también conocida como Medicare Parte D, por separado si lo desean.

Entonces, la lección aquí es la importancia de tomarse su tiempo para tomar la mejor decisión para su situación financiera y médica cuando se inscribe por primera vez en Medicare, y para revisar sus opciones durante la inscripción abierta, que está en marcha en este momento y se extiende hasta diciembre. 7)

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